PML (прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия)

Максимилиан Райндл учи химия и биохимия в LMU в Мюнхен и е член на редакционния екип на от декември 2020 г. Той ще се запознае с медицинските, научните и здравните теми за вас, за да ги направи разбираеми и разбираеми.

Още публикации от Maximilian Reindl Цялото съдържание на се проверява от медицински журналисти.

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия (PML) е сериозно заболяване на централната нервна система. Това е резултат от инфекция с вируса JC. ПМЛ обикновено избухва при пациенти с тежко имунокомпрометирано състояние - например в контекста на СПИН или поради някои лекарства. Ходът на заболяването обикновено е критичен. Тук можете да разберете какво е известно за прогресивното ПМЛ и кои подходи за лечение са на разположение на лекарите.

ICD кодове за това заболяване: ICD кодовете са международно признати кодове за медицински диагнози. Те могат да бъдат намерени например в писма на лекар или в удостоверения за неработоспособност. A81

Кратък преглед

• Какво представлява прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия? Сериозно заболяване на централната нервна система; причинени от вируса на Джон Кънингам (JC вирус, JCV). PML е трудно в много случаи.
• Причини: JC вирусът уврежда определени клетки в бялото вещество на мозъка (демиелинизация). JCV обикновено е резултат от тежко имунокомпрометиращо заболяване (особено ХИВ / СПИН) или лечение с лекарства, които забавят имунната система - например в случай на трансплантация на орган, множествена склероза или други подобни.
• Честота: Рядко заболяване, честотата зависи от причината; Рискът обикновено се увеличава с постоянно отслабена или потисната имунна система.
• Симптоми: промени в характера, зрителни смущения, прогресивна парализа, дефицит на зрителното поле, епилептични припадъци, инконтиненция, нарушена координация на движенията, нарушение на говора, разстройство на преглъщане, деменция.
• Диагноза: ядрен спин (MRT), изследване на нервната вода, откриване на JCV (PCR или антитела)
• Лечение: В момента няма причинно -следствено лечение; ПМЛ, свързана със СПИН, се лекува с антиретровирусни лекарства (т. Нар. HAART терапия) за стабилизиране на имунната система; ако е необходимо, преустановяване на имуносупресивната терапия, ако е необходимо допълнително лечение с промиване на кръв (имуноадсорбция, плазмафереза); експериментално лечение с вирус-специфични Т-клетки изглежда обещаващо (осиновяваща имунотерапия).
• Прогноза: В зависимост от причината; при ХИВ / СПИН често прогресира бързо и, ако не се лекува, е фатален в рамките на около шест месеца; след преодоляване на болестта неврологичните увреждания могат да останат

Какво представлява прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия?

Прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия или накратко PML е сериозно заболяване на централната нервна система. PML се причинява от вируса John Cunningham (JC virus, JCV), който принадлежи към групата на широко разпространените полиомавируси. Въпреки че като цяло е безвреден за здрави хора, той може да се разпространи при силно отслабени хора (например при пациенти с напреднала HIV инфекция).

JC вирусите атакуват особено специализирани мозъчни клетки (олигодендроцити). В резултат на това нервните връзки губят своето „покритие“, така наречените миелинови обвивки. Това значително се отразява на предаването на нервни сигнали. В резултат на това, в зависимост от засегнатия мозъчен регион, нервните функции се провалят, като например контрола на определени мускули.

Честота на PML

Като цяло PML е рядко заболяване. Честотата в отделните групи пациенти зависи от причината. При СПИН, резултат от нелекувана или неоткрита HIV инфекция, около три до седем процента от пациентите развиват ПМЛ.

Въз основа на имуносупресивна терапия рискът от PML се увеличава с продължителността на терапията, по-специално. Трябва да се спомене по -специално лекарството за множествена склероза натализумаб. При около 4 от 1000 лечения се развива PML.

Какво причинява прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия?

Причината за PML са активните JC вируси, които се размножават в мозъчната тъкан и атакуват определени нервни клетки там. Това обикновено се случва само при хора с подчертан имунен дефицит.

Какво представлява JC вирусът?

Вирусът Джон Кънингам, полиомавирус, е така нареченият опортюнистичен патоген: той обикновено е безвреден за здравите хора, защото имунната система може да действа срещу него. Първоначалната инфекция обикновено е без симптоми.

След това обаче JC вирусът остава в тялото. Експертите предполагат, че части от костния мозък и някои нервни клетки, вероятно също в бъбреците, остават в латентно състояние дълго време преди началото на PML. Въпреки това, JCV може да бъде (повторно) активиран, размножен и разпространен чрез имуносупресираща терапия (имуносупресия) или някои имунни дефицити.

Инфекция с JC вирус

Експертите изчисляват, че около 40-70 % от възрастното население носи PMC-причиняващ JC вирус (информацията в литературата варира значително). Инфекцията с JCV вероятно се случва в детството и юношеството чрез инфекция с капчици или инфекция с намазка. В редки случаи трансплантацията на орган може да предаде JC вируса.

Как възниква PML?

Ако JC вирусите могат да се разпространят поради отслабена имунна система, те за предпочитане атакуват определени клетки в мозъка, така наречените олигодендроцити.

Те доставят, поддържат и защитават действителните пътища на проводимост на нервните клетки, аксоните. За да направят това, те образуват така наречените миелинови обвивки (миелинови обвивки). Те се обвиват около аксоните и действат като електрическа изолация, за да позволят на нервните сигнали да се предават правилно.

Ако олигодендроцитите загинат в резултат на инфекцията с JCV, следователно нервните импулси вече не достигат местоназначението си. В резултат на това има сериозни ограничения в двигателните и когнитивните способности.

Рисков фактор за ХИВ инфекция

По -голямата част от пациентите с ПМЛ страдат от напреднала ХИВ инфекция. Това обикновено се случва, когато инфекцията остане незабелязана или не се лекува.

Тъй като вирусът на ХИВ специфично атакува специализирани имунни клетки (Т клетки / Т помощни клетки / CD4 + клетки), способността на имунната система да се защитава намалява като цяло. Това създава "празнина" в защитната система на патогените в централната нервна система.

Ако инфекцията прогресира, имунната система е толкова отслабена с течение на времето, че някои заболявания - като PML - могат да избухнат. Тогава лекарите говорят за ХИВ инфекция в етап 3 или СПИН. По този начин прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия също е едно от болестите, определящи СПИН.

Допълнителна информация за предисторията, протичането и лечението на ХИВ инфекцията и болестта СПИН може да се намери тук.

Риск от допълнителни заболявания

Много по -рядко от напреднала ХИВ инфекция или СПИН, други заболявания могат да стимулират ПМЛ. Основата е и изразена отбранителна слабост. Те включват злокачествени заболявания на хематопоетичната и лимфната система, като рак на кръвта (левкемия) или рак на лимфните жлези. Използваната терапия също играе роля тук.

Лекарства с рисков фактор

Има редица лекарства, които влияят върху имунната система и по този начин увреждат или потискат специфични защитни реакции (имуносупресия).

Този ефект понякога е желан - например при автоимунни заболявания, при които имунната система е насочена срещу собствените клетки на тялото, или след трансплантация на органи. При други препарати слабостта на имунната система е подходящ страничен ефект. Такъв е случаят например с противораковите лекарства.

По -специално, ако този тип имуносупресия продължава, рискът от разпространение на вируса JC и причиняване на PML се увеличава. Лекарствата, които медицинските специалисти посочват, че са свързани с PML, включват:

• Ритуксимаб: терапевтично антитяло, което се използва например при ревматоиден артрит или срещу злокачествени лимфоми (рак на лимфните жлези)
• Brentuximab vedotin: антитяло, което лекарите използват срещу определени форми на лимфен рак, например
• Микофенолатен мофетил: лекарство, използвано за предотвратяване на отхвърлянето на органа след трансплантация на орган

Преди всичко обаче включва препарати за лечение на множествена склероза.

Специален случай на лечение с множествена склероза

В клиничната картина на множествената склероза (МС), обикновено полезните бели кръвни клетки (левкоцити) са разрушително насочени срещу собствената здрава телесна тъкан на фази. По този начин те увреждат клетките на централната нервна система.

За да се предотврати това, антитялото натализумаб е разработено, наред с други неща. Използва се при силно активни рецидивиращи МС и има за цел да облекчи тежестта на острите рецидиви на МС и да забави прогресията на свързаните с болестта увреждания.

Натализумаб предотвратява миграцията на имунните клетки към мозъка

Самият натализумаб е така нареченото хуманизирано моноклонално антитяло, което е насочено срещу определени повърхностни структури (адхезионни молекули) на левкоцитите.

По-конкретно, натализумаб блокира така наречените алфа4 интегрини (VLA 4). В резултат на това левкоцитите вече не могат да преминат кръвно-мозъчната бариера. Те са квази „заключени“ от мозъка - неправилно насоченото увреждане на мозъчната тъкан, свързано с МС, може да бъде ефективно предотвратено.

Натализумаб има бързо начало на действие, обикновено се прилага на всеки четири седмици и е много ефективен и се понася добре. Типичните странични ефекти включват инфекции на пикочните пътища, главоболие и болки в ставите, гадене или дори леки инфекции на горните дихателни пътища.

Дългосрочният дефицит на имунни клетки в мозъка насърчава PML

Въпреки обещаващите свойства при терапията с МС, лечението с натализумаб има и недостатък:

Лекарите наблюдават повишен риск от ПМЛ, особено когато натализумаб се прилага за по -дълъг период от време за повече от две години. Експертите предполагат, че локализираните там патогени вече не могат да се борят адекватно поради дългосрочния блокиран път на левкоцитите в мозъка.

Пациентите са още по -склонни да развият ПМЛ, ако са приемали имуносупресори преди натализумаб. Ето защо, преди да започнат терапията, лекарите обръщат специално внимание на факта, че засегнатите не са отслабени от имунната си система.

Те също така оценяват възможния риск от PML преди лечението с натализумаб, обикновено като се използва тест за антитела към JCV. Ако е положителен, пациентът се счита за носител на вируса. След това лекарите обикновено преминават към друга терапия.

Дори ако тестът за вируса на JC е отрицателен, все още съществува риск от PML. Например, пациентите могат да се заразят с вируса на JC по време на лечението.

Други лекарства за МС също са изложени на риск

Натализумаб е лекарството, което в момента е най -често свързано с ПМЛ. Но има и други лекарства, които лекарите обикновено използват за МС, които носят риска от ПМЛ:

• Диметил фумарат: Средство срещу рецидивираща МС, наред с други неща, инхибира възпалителните вестителни вещества, точен механизъм на действие все още не е ясен
• Финголимод: използва се и при силно активни рецидивиращи МС (като натализумаб); предотвратява имунните клетки (спец.лимфоцитите) не могат да влязат в централната нервна система от около лимфните възли

Въпреки описаните взаимоотношения, PML не е често срещан страничен ефект от MS терапията.

Можете да намерите повече информация за често срещаните лечения за множествена склероза тук.

Как се проявява прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия?

Симптомите на PML зависят от това къде в централната нервна система JC вирусите атакуват нервните клетки и къде миелиновите обвивки загиват. Тъй като засегнатите нерви вече не могат да предават електрически импулси, действителната им функция се проваля (например контролиране на мускулите, езика, зрението, мисленето).

Типичните симптоми на прогресираща мултифокална левкоенцефалопатия включват:

• Сънливост, особено в ранните стадии на заболяването
• Промяна на характера и характера
• Нарушена координация на движенията (атаксия)
• Сензорни нарушения (сензорни нарушения, парестезия)
• Прогресивни симптоми на парализа
• Полустранна парализа (хемипареза)
• Зрителни нарушения (например едностранна загуба на зрително поле, наречена хемианопия)
• Говорно нарушение (дизартрия)
• Разстройство при преглъщане (дисфагия)
• Загуба на речеви способности (речеви нарушения, афазия)
• главоболие
• Припадъци (гърчове)
• Инконтиненция

Особено в началните етапи, симптомите могат да наподобяват тези на пристъп на множествена склероза (при МС нервните медуларни обвивки също загиват). Следователно е лесно да се объркат PML признаците, наблюдавани с МС. Симптомите на PML обикновено се увеличават и се влошават бързо.

Прегледи и диагностика

Подозрението за прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия възниква от една страна от симптомите (бърза прогресивна загуба на двигателни и когнитивни способности). От друга страна, от съществуващ, изразен имунен дефицит (например в случай на напреднала HIV инфекция или при имуносупресивно лечение).

Лекарят получава първата важна информация, като пита за медицинската история на пациента. Той също така разпознава степента на симптомите чрез физически преглед (особено неврологичен преглед).

След това лекарят организира магнитно -резонансна томография с контрастно вещество (контрастно вещество ЯМР, ядрено -магнитен резонанс). С процедурата за изобразяване лекарите могат да визуализират възможни промени в тъканите (лезии, демиелинизиращи / демиелинизиращи огнища) в мозъка. При PML обикновено има няколко такива лезии на различни места (мултифокални).

ЯМР е последван от така наречен преглед на алкохол. Лекарите вземат проба от цереброспиналната течност ("нервна течност", течност) от областта на лумбалния прешлен с помощта на специална игла (лумбална пункция). Полимеразна верижна реакция (PCR) след това изяснява дали цереброспиналната течност съдържа характерни следи от ДНК вируса на JC.

Изследването на CSF е съществена мярка за изясняване на специфични инфекции на централната нервна система (ЦНС).

Ако е необходимо, количеството на вируса се определя чрез qPCR (количествена полимеразна верижна реакция), за да се оцени напредъка на PML. След положителен PCR резултат със съвпадаща констатация при ЯМР изследването, PML се счита за диагностично потвърдено.

След това лекарите незабавно започват подходяща терапия, за да осигурят на пациентите възможно най -добрите грижи и да стабилизират общото им здравословно състояние по възможно най -добрия начин.

Лечение на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Понастоящем няма стандартизирано причинно -следствено лечение за прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Това означава, че в момента няма (тествано) лечение с лекарства, които биха могли да предотвратят размножаването на вируса JC. Също така няма ваксинация или целенасочена профилактика срещу патогена, причиняващ ПМЛ.

Следователно, в зависимост от причината, терапевтичните подходи, избрани от лекуващите лекари, се различават значително:

• при пациенти с ХИВ: агресивна „високоактивна антиретровирусна терапия“ (HAART)
• Ако имунната система е отслабена от медикаменти: преустановете имуносупресията възможно най -скоро, ако е необходимо промиване на кръвта.
• експериментален подход на лечение: осиновяваща имунотерапия с вирусоспецифични Т клетки.

Лечение на ПМЛ при хора с ХИВ

Лекарите разчитат на „високоактивна антиретровирусна терапия“ (HAART, също cART за „комбинирана антиретровирусна терапия“) за пациенти с ХИВ. В този случай пациентите получават три или повече лекарства за ХИВ едновременно, обикновено във високи дози, за да потиснат възможно най -добре размножаването на HI вируса в рамките на кратък период от време.

Това трябва да забави СПИН и да стабилизира броя на Т-защитните клетки, за да укрепи имунната система възможно най-добре, особено в краткосрочен план. Това в идеалния случай може да се бори с JC вирусите и да спре PML.

За HAART са налични следните групи активни вещества, които се допълват взаимно в начина си на действие и се използват в различни комбинации:

• Инхибитори на обратната транскриптаза: нарушават репликацията на HI вируса на молекулярно ниво.
• Интегразни инхибитори: Инхибират HIV ензим, който медиира включването на вирусна ДНК в ДНК на човешки клетки.
• Протеазни инхибитори: нарушават производството на вирусни протеини. Така наречените „бустери“ могат да забавят разграждането на протеазните инхибитори, така че те да работят по-дълго.
• Инхибитори на влизане: предотвратяват навлизането на вируса на HIV в човешката клетка (рядко се използва при първия опит за лечение на HIV).

Ако ПМЛ засяга пациенти с ХИВ, които вече получават комбинирана терапия, лекарите преглеждат използваните препарати. Оптималната ефективност на HAART зависи от много фактори - включително генетично предразположение, комбинацията от активни съставки и наличието на възможна резистентност към лекарства срещу ХИВ. Промяната може да подобри имунния статус и по този начин евентуално да отмени PML.

Можете да прочетете повече за лечението на ХИВ / СПИН и неговите странични ефекти в нашата специализирана статия „ХИВ инфекция и СПИН“.

PML с прекомерна възпалителна реакция (PML-IRIS)

HAART може да причини синдром на възпалително имунно възстановяване (IRIS) в някои случаи. В хода на краткосрочното си възстановяване имунната система генерира интензивна (системна) възпалителна реакция срещу опортюнистични патогени като вируса JC.

Ако имате PML, лекарите също говорят за PML-IRIS или възпалителна PML. Състоянието на засегнатите се влошава - противно на действителните очаквания. В мозъчната тъкан могат да се образуват допълнителни наранявания (лезии) или оток.

Лекарите се опитват да противодействат на прекомерната имунна реакция със стероиди ("кортизон"). Понастоящем обаче няма ясно препоръчителна терапевтична стратегия.

Лечение на ПМЛ при имунокомпрометирани пациенти

Лекарите незабавно спират приема на лекарства, ако PML се развие в резултат на лечение с имунодефицит. Ако е необходимо, се извършват и процедури за измиване на кръв, за да се отстрани активната съставка от тялото възможно най -бързо.

Може да се обмисли и приложението на активните съставки мефлохин и миртазапин. В лабораторни тестове и двете лекарства показаха известна антивирусна ефективност срещу вируса JC - обаче използването на тази комбинация от активни съставки е спорно.

Здравното състояние на пациентите с ПМЛ се следи отблизо чрез непрекъсната образна диагностика (ЯМР). Някои лекари считат повторна лумбална пункция, последвана от откриване на PCR патогена, като допълнителна контролна проверка.

Експериментални лечения за трансплантация на Т -клетки

Обещаващ експериментален подход към лечението на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия е това, което е известно като осиновителна имунотерапия. Като алтернатива, експертите говорят за вирус-специфична Т-клетъчна терапия. Т -клетките, известни още като Т -лимфоцити, са вид естествена защитна клетка в тялото.

При осиновяващата имунотерапия дефицитът на собствените имунни клетки на организма се заменя с прилагането на преработени Т лимфоцити. Те идват предимно от здрави донори, но в зависимост от случая на заболяване, те могат да бъдат взети и от самия пациент.

Преди пациентът с PML да получи Т клетките, те са специално изложени на патогена в лабораторията. Т -клетките могат да се „адаптират“ към зародиша. Впоследствие, умножена в клетъчните култури и приложена на засегнатото лице, в най-добрия случай имунната система може да се бори с инфекцията с вируса на JC по целенасочен и дълготраен начин.

Този експериментален подход може също да предизвика прекомерни защитни реакции срещу вируса JC.

Шансове за възстановяване при прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия

Поради многото причини за PML, шансът за възстановяване не може да бъде оценен повсеместно. Ако не се лекува, прогнозата е много лоша и е фатална в рамките на няколко седмици до няколко месеца. Нелекуваните пациенти оцеляват повече от три години само в изключителни случаи.

Що се отнася до лечението, колкото по -ранни лекари диагностицират PML, толкова по -голям е шансът за излекуване. Въз основа на събраните до момента данни се изчисляват шансовете за оцеляване

• до 50 % от свързаните с ХИВ ПМЛ, лекувани с HAART
• до 70-80 процента с PML, свързан с натализумаб (след прекратяване на терапията с натализумаб)

Има някои по -нови терапевтични подходи с индивидуални положителни курсове. Те обаче трябва да бъдат разгледани по -подробно в (по -нататъшни) проучвания. По принцип PML остава изключително сериозно заболяване. Оцелелите също могат да получат трайни неврологични увреждания.

Тагове:  бебе малко дете бременност наркотици